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DICHIARANTE |
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CODICE FISCALE
(obbligatorio) |
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COGNOME (per le donne
indicare il cognome da nubile) |
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NOME |
SESSO |
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CAPELLI (colore) |
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OCCHI (colore) |
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ORECCHIE (colore) |
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NUMERO DEI CAPELLI (da
riportare nel quadro C) |
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NUMERO DEGLI OCCHI |
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NUMERO DELLE
ORECCHIE |
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OSSA |
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DISTANZA TRA LA
RESIDENZA ANAGRAFICA E L'UFFICIO DELLE IMPOSTE (in
metri) |
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(solo la
faccia, visione frontale: incollare qui) |
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CONIUGE |
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CODICE FISCALE
(obbligatorio) |
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COGNOME (per le donne
indicare il cognome da nubile) |
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NOME |
SESSO |
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MOTIVI PER I QUALI VI
SIETE SPOSATI (indicare solo quelli piu'
significativi) |
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NUMERO DEI RAPPORTI
SESSUALI (riportare nel quadro G) |
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ALTRI PARTNERS (indicare
solo il codice fiscale) |
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SOGNI EROTICI |
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PASSARE AL QUADRO
A
Riportare nella colonna 6 del
quadro B le sensazioni fin qui vissute, in caso di
mancanza di colonna 6 del quadro B, allegare un
breve componimento in carta da bolla da 15 mila nel
quale scriverete, con parole vostre, il vostro
stato d'animo |
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FAMILIARI A CARICO |
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CODICE FISCALE
(obbligatorio) |
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N. MESI A CARICO |
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FIRMA (per
attestazione) |
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CONSUMI DEI
FAMILIARI A CARICO
Indicare, in kilogrammi, il
consumo annuale di farinacei, pasta e pane, bibite,
carni rosse, carni bianche. Pesce e dolciumi vanno
indicati nel quadro S seconda colonna nel caso
siano stati acquistati in comuni al di sotto dei
diecimila abitanti, nel quadro S prima colonna, nel
caso siano stati acquistati in comuni al di sopra
dei diecimila abitanti. Nel caso di comuni che
contano esattamente diecimila abitanti, pesce e
dolciumi non vanno indicati. |
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